介入治療,曾經(jīng)是許多晚期肝癌患者最后的希望。本世紀初,國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對腫瘤介入治療多有非議。多年前,廣州日報全媒體記者曾在廣州一家著名醫(yī)院旁聽過一場晚期肝癌患者的多學(xué)科診療會。會上,影像科、肝臟外科和內(nèi)科醫(yī)生對介入治療的效果直言不諱地提出批評。
然而,介入治療真的已經(jīng)out了嗎?在手術(shù)、放化療無效的情況下,介入治療能否為延長患者生存期做出貢獻?中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專委會消融學(xué)組副組長、中山大學(xué)腫瘤防治中心介入治療中心副主任范衛(wèi)君教授告訴廣州日報全媒體記者,近年來,介入技術(shù)不斷“進化”,在治療直徑小于3厘米的“小肝癌”、直徑大于10厘米的“巨塊型肝癌”方面,有著不遜色于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)腫瘤治療手段的“戰(zhàn)績”。
醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專委會消融學(xué)組副組長、中山大學(xué)腫瘤防治中心介入治療中心副主任范衛(wèi)君教授
根治“小肝癌” 消融也能做到
在腫瘤治療領(lǐng)域,介入技術(shù)包括腫瘤的供血動脈栓塞與藥物灌注(以下簡稱TACE)、術(shù)前栓塞腫瘤血管、腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢、射頻消融、冷凍消融(氬氦刀)、放射性粒子植入等。
在介入治療的“武器”中,TACE可謂資歷最老、知名度最高的手段之一,受到的非議也最多。TACE作為臨床治療肝細胞癌的重要方法,主要通過栓塞腫瘤的供血動脈,阻斷腫瘤的血供,導(dǎo)致腫瘤缺血、缺氧,達到抑制腫瘤生長、促使腫瘤細胞壞死、凋亡的目的。而近十幾年來,消融技術(shù)也異軍突起,尤其是微波消融、射頻消融,在小肝癌的根治和晚期肝癌復(fù)發(fā)病灶的治療中,可起到和外科手術(shù)一樣的治療效果。
同為“消融”,有哪些區(qū)別?范衛(wèi)君指出,對于巨塊型肝癌患者來說,微波消融的治療效果更顯著,消融范圍大。射頻消融則適用于5厘米以下的原發(fā)性肝癌和晚期病人的復(fù)發(fā)病灶。
對于近年來在腫瘤治療領(lǐng)域被“追捧”的冷凍消融,范衛(wèi)君強調(diào),該技術(shù)并不適合肝癌的治療。因其原理易造成液化性壞死,在治療的過程中會造成血小板壞死,使凝血功能下降,病人易出血。范衛(wèi)君提醒,肝功能不好、凝血功能差的肝癌患者,一定不能用冷凍消融。
廣州日報全媒體記者獲悉,如果按照治療范圍來區(qū)分,肝癌的治療方法可分為三大類:一是局部治療手段,如外科的肝切除術(shù)、介入的消融治療、放射治療(包括外照射和粒子植入)、高聚焦超聲。二是針對全肝的治療手段,例如肝臟移植、肝動脈灌注化療和TACE。三是針對全身的治療方法,例如化療、靶向藥物、免疫生物治療、中醫(yī)藥治療等。
治“巨塊型肝癌” 介入可成“奇兵”
“原發(fā)性肝癌能手術(shù)切除者僅占10%~15%,而巨塊型肝癌無法用手術(shù)切除。”范衛(wèi)君介紹,常規(guī)的治療肝癌的方法是外科手術(shù)切除,但是需要評估腫瘤的大小,手術(shù)后的殘存的肝組織,能否支撐這個人的正常的生活需要。一般來說手術(shù)后肝的體積至少保留1/3且功能正常,才能確保患者存活。
范衛(wèi)君團隊多年來的臨床實踐證明,介入治療對巨塊型肝癌也可發(fā)揮“奇兵”的作用。巨塊型肝癌是指肝臟單發(fā)性癌塊,也可由多個結(jié)節(jié)匯集而成一大塊,有時其鄰近有小的散在癌結(jié)節(jié)。其癌塊直徑在10厘米以上,有假包膜形成,中央多有壞死,多數(shù)合并血管侵犯和肝內(nèi)播散。
廣東一位52歲的男士七年前突然出現(xiàn)上腹部隱痛,伴隨食欲下降乏力。他是乙肝患者,覺察到不妥后他到醫(yī)院檢查,旋即被查出肝左葉肝癌。當(dāng)時,腫瘤已經(jīng)漲到了13.8x9.1厘米,且肝右后葉有病變,醫(yī)生懷疑腫瘤已在肝內(nèi)播散,同時,他有肝硬化。更糟糕的是,門靜脈左支、肝左靜脈和下腔靜脈等肝臟附近幾個重要的血管里,都出現(xiàn)了瘤栓。他前后轉(zhuǎn)了三家大醫(yī)院,醫(yī)生預(yù)期還剩3~6個月的生存時間。
范衛(wèi)君指出,門靜脈癌栓(PVTT)是影響肝癌預(yù)后的重要因素,其發(fā)生率高達62.2%-90.2%,肝癌并發(fā)門靜脈癌栓若不積極治療,存活期一般不超過6個月,平均為2.7個月,多在3個月內(nèi)因食管癌底曲張靜脈破裂出血或肝功能衰竭死亡。
介入治療助巨大肝癌病人存活超6年
范衛(wèi)君接診后,在確診后的一個月,為他進行第一次TACE術(shù),常規(guī)栓塞過程中門靜脈癌栓繼續(xù)進展,術(shù)后三天服用靶向藥物多吉美控制血管內(nèi)的癌栓。2011年2月進行復(fù)查,門靜脈左支和肺靜脈癌栓縮小,但門靜脈右支癌栓進展。同月,這名患者進行第二次TACE術(shù)。
4月,檢查發(fā)現(xiàn),門靜脈左支靜脈癌栓繼續(xù)縮小,右支癌栓消失。醫(yī)生懷疑出現(xiàn)癌栓“假性進展”。6月,行第三次ACTE術(shù),術(shù)后肝左葉病灶仍有腫瘤殘留。8月,進行第四次ACTE術(shù),術(shù)后加入了“肝腫瘤微波固化術(shù)”。做完這幾次治療,病人的肝左葉內(nèi)病灶縮小到5.1x7.2厘米,但是在肝左葉邊緣還有病灶殘留。12月,第二次肝腫瘤微波固化術(shù)做完,醫(yī)生欣喜地發(fā)現(xiàn),巨塊型腫瘤已經(jīng)被全部滅活,但病灶依舊存在。其間,病人一度復(fù)發(fā),醫(yī)生進行了第三次微波固化術(shù),腫瘤細胞再次失去活性。病人目前情況良好,至今已有6年7個月。
范衛(wèi)君說,巨塊型肝癌患者應(yīng)考慮綜合微創(chuàng)治療。如果單純殺滅癌栓,對肝功能損傷很大。而在TACE、消融治療和分子靶向藥物治療的有機聯(lián)合下,患者可以取得更好的療效。
綜合治療 肝癌患者的求生之道
“現(xiàn)在肝癌的一般治療順序為外科手術(shù)治療,治療不好再內(nèi)科介入治療,這制約了介入治療的療效?!狈缎l(wèi)君指出,介入治療適用于小肝癌,復(fù)發(fā)性肝癌,巨塊型肝癌的治療。對巨塊型肝癌作用顯著,能有效減緩腫瘤的復(fù)活;對于小肝癌患者,肝功能不好的、凝血功能不好的患者,進行切除手術(shù)風(fēng)險更大,適用介入性治療。
范衛(wèi)君強調(diào),肝癌診療規(guī)范是實現(xiàn)多學(xué)科綜合治療的基礎(chǔ),多學(xué)科綜合治療模式是肝癌治療的必然趨勢。實現(xiàn)多學(xué)科的會診模式,從診斷到治療的隨訪,能為肝癌患者的預(yù)后提供更好的治療方案,延長生命,提高生存質(zhì)量。
具體來說,肝癌的治療應(yīng)根據(jù)病人的具體情況,如機體情況、病理類型、侵犯范圍、病理分期和發(fā)展趨勢,綜合運用外科手術(shù)、放療、化療、介入治療、靶向治療、生物治療等最佳組合,“目標(biāo)是提高患者的治愈率、延長生存期,最大幅度地改善病人生活質(zhì)量”。
巨塊型肝癌綜合微創(chuàng)治療的策略主要有四種:
一是先TACE,后消融:先行TACE可阻斷大部分供血動脈,可有效防止消融穿刺時腫瘤出血;
二是先大后?。簩τ诎橛卸鄠€子灶的巨塊型肝癌,應(yīng)先消融大腫塊,再消子灶;
三是先易后難:應(yīng)先消融容易的、位于安全部位的腫瘤,再消除臨近危害臟器或者風(fēng)險較大的腫瘤;
四是先中心后外周:先對中心行多針多位點消融,再針對外周殘留的病灶進行精確定位消融。(記者任珊珊 實習(xí)生何碧媚 通訊員余廣彪)
文章來源:健康一線
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