與介入心臟病學領域相比，神經(jīng)介入手術的經(jīng)橈動脈入路(TRA)使用相對較晚。最近，包括我們在內的美國精選高質量學術神經(jīng)外科中心描述了他們采用橈動脈入路進行診斷和介入治療的經(jīng)驗。我們從506例神經(jīng)介入患者中總結的經(jīng)驗，將通過教學插圖的方式介紹我們經(jīng)橈動脈神經(jīng)介入操作技術。

研究人群

我們對2019年4月1日至11月30日在我們機構接受經(jīng)橈動脈神經(jīng)介入的患者進行了前瞻性審查。本研究是一項觀察性輕微風險研究，無需知情同意入路。本研究經(jīng)本機構審查委員會批準。我們納入了所有接受橈動脈作為首選入路進行神經(jīng)介入的病例。在入路的4個階段記錄失敗：

一、腕部動脈入路。
二、導航至主動脈弓（跨臂）。
三、升主動脈弓導航。
四、目標血管引導（包括導管位置）。

TRA成功的定義為：能夠到達選定的動脈（用于診斷），隨后完成介入手術（如需要的話）。失敗或換股動脈入路方法定義為：至少1次嘗試橈動脈穿刺失敗后轉換。如果患者接受了多支血管造影，然后對有問題的血管進行干預，則認為是介入治療病例。橈動脈痙攣定義為：動脈內血管擴張劑無法逆轉縮窄并且能夠通過導管的情況。記錄使用的導管類型。記錄與入路相關的并發(fā)癥。

統(tǒng)計分析

用于報告患者的人數(shù)統(tǒng)計和臨床特征。分析采用SPSS軟件第25版(IBM Corporation，Armonk，New York)進行。

技術細節(jié)

上述4階段為經(jīng)橈入路神經(jīng)介入的框架，我們的技術將在下一節(jié)中進行逐步描述。

腕部橈動脈入路

為了選擇這類患者，我們對患者進行了簡單篩查。特別關注右上肢向外旋轉和旋后的能力，以便在腕部有足夠的通路。無法做到這一點的患者仍可通過解剖鼻煙壺接受遠橈動脈入路。介入治療始終在超聲引導下進行，以降低血管痙攣的風險。在某些情況下，超聲可以確定橈動脈的大小。超聲還可用于觀察可能妨礙經(jīng)橈入路的近端閉塞或迂曲。

橈動脈血管痙攣的緩解

通常情況下，我們在插入橈動脈鞘管后不久即給予動脈內維拉帕米(5mg)(ter umo Medical，Somerset，New Jersey)。通過鞘管對血管造影，如果發(fā)現(xiàn)痙攣，則給予額外的動脈內維拉帕米?？菇箲]藥物如咪達唑侖有助于減輕患者的癥狀。降低橈動脈血栓形成的風險，鞘管插入后還可靜脈注射肝素(3000 I.U .)。

引導至主動脈

我們中心選擇的導絲為0.038英寸Glidewire(Terumo Medical，Somerset，New Zealand)。我們用于診斷性血管造影的導管是親水涂層導管(Terumo Medical，Somerset，New Jersey)Simmons形狀(1和2)。對于常規(guī)手術，我們選擇的導引導管是6FBenchmark 071導管(半影公司，Alameda，California)，它與5F Select導管(Penumbra，Alameda，California)一起在上述導絲上以Simmons或Berenstein形狀引導。我們進一步指出，左側介入治療需要更長的110cm導管，雖然100cm長度足以進行右側介入治療。導絲始終引導導管并沿前臂向上引導，并在DSA監(jiān)視下進行。如果存在橈動脈或肱動脈迂曲，應仔細檢查，必要時可進行輕柔和路圖指導下進行。

圖1。引導至右側VA。最常見的手法是使用Simmons導管沿B方向直接將A導絲至動脈。請注意，在極少數(shù)情況下，最常見的是當VA起源于鎖骨下動脈相對較低時，使用Simmons血管選擇可能具有挑戰(zhàn)性。在這些情況下，主導管(medical，SouthJordan，Utah]或Davis [Bard，Murray Hill，new zeich])可提供更大的角度來引導導絲進入VA。

引導至主動脈弓

使用Simmons導管(在0.038英寸Glidewire上)從右向左導航至弓部大血管處。

右椎動脈

根據(jù)入路方向，插入右側椎動脈(VA)是最直接的方法(圖1a和1b)。這是在不改變西蒙彎的情況下，通過導絲直接完成的。

右頸動脈

行右側VA血管造影術后，一種方法是撤出導管，使導管彎近端曲線的頂點與鎖骨下-VA起始連接處輪廓一致(圖1b)。然后，只需輕輕轉動導管，將其向前推入無名(頭臂)動脈，形成西蒙彎，并從VA起點脫出，進入無名動脈(圖2a和2b)。另一種方法是簡單地將導管從VA起點撤回鎖骨下動脈，并將導絲推進弓內。在導絲上，導管前進到弓的一半；然后，將導絲收回并放置在靠近西蒙近端曲線的地方，形成一個“樞軸點”然后將導管向前推進到足弓(通常是上行足弓)中，同時在順時針方向上施加更具目標性的旋轉，從而在弓內中形成西蒙彎。如果這種方法不能成功改變，則可通過將其彈離主動脈瓣(并進入升主動脈弓)或下弓壁(并進入降主動脈弓)來在主動脈弓中改變。從此時起，只需向后拉并轉動導管頭端，使其與右側頸總動脈(CCA)接合即可(圖2c和2d)。導絲和導管從鎖骨下動脈近端直接進入CCA有時是可能的(圖2表示“電子的”2g)。

圖2。引導至右側CCA。常見策略是將導管脫出右側VA A，在無名動脈處做一次扭轉操作，然后拉回B，以允許導管至右側CCA C。這在D中以透視方式進行了描述(箭頭)。少數(shù)情況下允許直接導絲E和導管引導f。雖然這種直接選擇僅在少數(shù)情況下可用，但在準備輸送導管并在弓內成形時，值得探索其可用性。在這種情況下，導絲和導管似乎遵循一個看似令人不解的環(huán)路，但導引是簡單的g。無論哪種方式，一旦選擇了正確的CCA，就將導管緊貼地向上拉，直到近端曲線“緊貼”頭臂-右CCA起點連接處，以提供最佳穩(wěn)定性。在路圖指導下，對頸部頸動脈分叉進行可視化，然后通過導絲將導管分別推入頸外動脈和頸內動脈，用于選擇性血管造影。根據(jù)CCA的彎曲度，這可能需要使用不同的導絲，例如長錐形導絲(Terumo Medical，Somerset，New Jersey)或0.035 in slide wire(ter umo Medical，Somerset，New Jersey)，帶有中間導管的三軸系統(tǒng)或微導管系統(tǒng)。

左頸動脈(非動弓)

與右側頸動脈導管插入術步驟相似，從右側CCA抽出Simmons導管，直到近端曲線“緊貼”頭臂-右側CCA起點連接處。然后，順時針轉動推動它，使其脫離右側CCA并滑入弓內，同時保持其成形形狀(圖3a)。輕輕拉動和旋轉導管，輕柔地牽拉和旋轉導管，間歇性"冒煙"可視化，導引進入左側CCA（圖3B和3C）

在非牛弓中引導進入左側CCA。將Simmons導管從右側CCA撤出與無名動脈交界后，推入A弓（通常為弓降部，如本示例所示），然后以扭轉運動拉出B嚙合并導航進入左側CCA C。請注意，如果導管尚未充分撤回至如上所述的最佳位置，將其推入將導致其向右頸動脈遠端走，而不是預期滑入至主動脈弓。相反，如果導管撤回過遠，則推進導管將導致其落入弓內，未保持其所需的Simmons形狀，因此可能需要再次成形。

左頸動脈(牛足弓)

左側CCA與頭臂存在“牛弓”或共同起源，從經(jīng)橈動脈入路來看，這是一種很有利的情況；在這種情況下，導絲可以在導管跟隨的情況下直接引導到左側CCA中，而不需要重新形成“Simmons”形狀(圖4a和4b)。

圖4。引導至牛弓的左側CCA。這種情況允許直接用導絲A和導管B進入左側CCA。在牛弓中選擇左側頸動脈通常構成了非常穩(wěn)定的導管結構，因為由于左側頸總動脈起點的下部提供“支撐”以推動導管，而不是像非牛弓那樣懸停在足弓上，因此在將其向前推進時幾乎沒有彈回足弓的機會。請注意，在牛足弓中，利用Simmons形狀從足弓中選擇左側CCA可能比較困難。

從左到右足弓操作

用Simmons從弓上選擇左側CCA時，我們發(fā)現(xiàn)起源角來自弓，最佳入路角：來自弓降部（右肩為起點，如圖5A所示，實心導管，和圖5B）或上行弓（對于左肩直接的起源，如圖5A、陰影導管和圖5 C所示）。如果左側CCA的發(fā)出過于尖銳，無法從弓降部進行選擇，則必須通過從弓降（左）至弓升（右）的方法來繞開產(chǎn)生的轉彎（即"左向右"動作，圖5A-5 C）。

圖5。從升弓引導至左側CCA–即“從左到右”的弓操作。為此，將一根成形的Simmons導管向前推，使不利的左側CCA起點脫離，并返回下行弓A(導管)。接下來，當抽出導管時，旋轉導管，使其指向遠離左側CCA原點的位置，以便在拉動導管穿過弓時不再接合其原點。經(jīng)過左側CCA起點后，將Simmons尖向后旋轉并拉動，使其與頭臂動脈緊貼。到達那里后，推進導管并旋轉對其進行偏置，從而使其脫離到升弓中，仍形成A(陰影導管)。從那里，西蒙斯的尖端被轉動，直到它指向左，然后前進，實時“冒煙”可視化左側CCA原點。通常，導管會傾向于從一個方向擺動到另一個方向，因此左側CCA的最佳接近角度必須保持在原點上方的“懸停”位置，同時輕輕拉回導管，但有一個目的，即將其推進，以進行左側CCA選擇B. C。顯示了從下降弓進行左側CCA導管插入術。

左椎動脈

在左頸動脈血管造影術后，再次將導管從左CCA脫離，從右至左頸動脈引導，相似的方式插入左鎖骨下動脈，方法是前推使導管脫垂，回到弓中，保持Simmons形狀。導航進入左側VA通常會獲得不同程度的右側橈動脈入路成功率。這些挑戰(zhàn)有時可以使用更長的第二彎導管來克服，例如Simmons 2或3，其具有足夠的范圍來選擇左側VA起源，并且從弓降入路最為成功，因為它通常起始于內側邊界，恰好位于鎖骨下動脈頂點下方。在更困難的病例中，可進行同側血壓袖帶充氣鎖骨下血管造影。但是，如果術前發(fā)現(xiàn)左側VA優(yōu)勢，則經(jīng)橈動脈入路應選擇左側。但是，左側橈動脈入路需要對血管造影室布局和患者手臂定位進行調整。

用于介入治療的引導

使用導引導管實現(xiàn)穩(wěn)定和充分的遠端支持對完成精細的顱內操作很重要，而不影響來自動脈曲線的近端力向量和存在導管脫垂風險的回路。顯然，VA介入治療的遠端入路最直接使用同側橈動脈入路。另一方面，我們注意到血管結構的某些不同模式，尤其是影響這一步的左頸動脈。即使在有利于近端左側CCA接合的解剖結構中，到達遠端左側頸內動脈(ICA)仍然存在相當大的困難。選擇性插入左側ICA導管的能力取決于左側CCA從足弓的角度及其彎曲度(圖6a和6b)。使用Simmons 3診斷導管和/或長錐形導絲(TerumoMedical，薩默塞特，新澤西州)，中間導管上的三軸系統(tǒng)或微導管系統(tǒng)可能有所幫助。在介入病例中，在CCA開始時戰(zhàn)略性定位導引導管可提供遠端引導所需的支持。這一概念不同于圖5中描述的"左向右"弓方法。

評估遠端引導進入左側ICA的難度。由于曲線頂點平分線形成的角度和水平從90度向任一方向發(fā)散，可以預期遠端ICA導航的難度更大。在完全捕獲左側CCA后測量Simmons曲線頂點形成的角度有助于使用目前可用的導管技術評估這一困難。接近90度A的角度可能比B更容易引導。預期將來專門的橈動脈導管將降低這種困難。

遠端入路的一般步驟（左側ICA導引導管輸送的圖示）

弓水平引導的許多原則遵循圖1-5中的描述。圖7中的插圖描述了6F導管的使用（Penumbra Inc，阿拉米達，California），對于非牛弓，從右側橈動脈入路將導管導入左側ICA。我們發(fā)現(xiàn)采用這種方法對導引導管輸送進行"分期"，同時耐心和仔細監(jiān)測導管結構對施加力的反應，可成功地引導非常具有挑戰(zhàn)性的解剖結構。圖8展示了上述原則的示例。

圖7。介入治療病例的遠端導管導引。西蒙形狀的Select導管插入(5fr)(penombra Inc，Alameda，California)和導絲與導引導管一起，按照診斷Simmons導管的說明在弓部形成，然后放置到左側CCA主干A(帶陰影的導管組件)中。在這一點上，關鍵是要將Simmons Select“停放”在最佳位置，使近端曲線與足弓-左側CCA原點曲線完全相對(“緊貼”)，以提供最大的穩(wěn)定性A(粗導管組件)。接下來，將導絲(第一種選擇為0.038英寸)向遠側輸送至遠端頸ICA，以提供足夠的支撐B。導引導管在該構造上跟進，進一步穩(wěn)定了Simmons形狀，同時獲遠側入口，以防止構造回流至足弓中。此時，可以采取兩種方案。如果在保持遠側導絲支撐的同時角度不是非常好，并且引導導管圍繞從足弓的近側轉彎并進入分叉區(qū)域或超出該區(qū)域，那么現(xiàn)在可以進一步推進Simmons Select插入，經(jīng)過引導并進入遠側頸動脈，以充當導管，從而將導引管推進到其在巖骨段C、d處的期望位置。在角度欠佳的情況下， 一旦導引管已經(jīng)被引導出足弓，被限制在導引管內時，西蒙斯形狀可能太硬而不能前進出足弓，并且這樣做將導致整個塑性失敗，并且需要從零開始。在這種情況下，只需將SimmonsSelect替換為Berenstein (5 Fr)(半影公司，Alameda，California)(主曲線)Select，同時將導引導管保持在頸頸動脈e中。在相同的路圖引導下，將Berenstein形狀的導管引導至左頸內動脈中。

8。右橈動脈入路分流慢性夾層，左側頸ICA假性動脈瘤的臨床病例。西蒙插入導管位于左側CCA A(星號)中，導引導管在后面(箭頭)。造影劑注射用于制作路圖指導b。高頸段假性動脈瘤顯示為C(箭頭)。在這種情況下，將導絲引導至左頸外動脈，而不是ICA，以避免干擾D和E(箭頭)。注意當導絲加強西蒙導管時，曲率從原始位置D(黑色箭頭)到新位置D(黃色箭頭)的變化。導引導管在導絲-西蒙導管F上沿左側CCA分叉處移動(引導黑色箭頭；Simmons-黃色箭頭)，最后進入左側ICA G(黑色箭頭)。如H所示(黑色箭頭)完成最終導引導管定位，尖端周圍輕度痙攣，通過血管擴張劑迅速消退。成功的放置了血流導向裝置。

在研究期間，采用“經(jīng)橈動脈優(yōu)先”方法，通過TRA共進行了506次手術(410名患者接受了診斷性手術，96名患者接受了介入治療性手術)。平均(標準差，標準差)年齡為55.7 (14.7)歲；女性314例(62.1%)。總體上，469例(92.3%)患者成功實現(xiàn)了每種手術的預定目標。診斷成功率93.7%，介入治療手術成功率88.5%。33例(6.5%)患者需要切換經(jīng)股路徑(25次診斷手術和8次介入手術；24只男性和9只女性)。22例(66.7%)發(fā)生I期交換，II期2例(6.1%)，III期7例(21.2%)，IV期2例(6.1%)。因此，大多數(shù)TRA失敗的病例發(fā)生在腕部橈動脈通路。對于介入病例，最常見的導引導管是Benchmark6F導引導管(半影公司，Alameda，California)。平均輻射劑量為222.1 mGy (SD 177.4)，平均暴露時間為19.2 min (SD 13)。

診斷性病例

介入治療性病例

采用TRA技術共嘗試了96例介入治療，其中85例(88.5%)成功達到了手術預定目標。包括動脈瘤栓塞[單純栓塞術(n 18)、支架輔助栓塞術(n 12)、球囊輔助栓塞術(n 5)、血流導向(n 12)和真菌性動脈瘤栓塞術(n 3)]、腦膜中動脈栓塞術(n 12)、腫瘤栓塞術(n 12)、動靜脈畸形栓塞術(n 4)、卒中血栓切除術(n 4)、頸動脈海綿竇瘺栓塞術(n 3)、頸頸動脈支架術(n 3)和硬腦膜動靜脈瘺栓塞術(n 2)。在治療的47個動脈瘤中，半數(shù)以上(24例，51%)出現(xiàn)破裂。

并發(fā)癥

共觀察到4例(0.8%)輕微并發(fā)癥。3例患者出現(xiàn)前臂血腫，通過局部壓迫改善。1例出現(xiàn)近端橈動脈造影劑外滲，采用局部壓迫治療。未發(fā)現(xiàn)重大并發(fā)癥。具體而言，沒有臨床上明顯的中風或短暫性腦缺血發(fā)作、筋膜室綜合征、肢體缺血、需要輸血或緊急血管手術介入的病例。

本研究突出了在7個月內經(jīng)橈神經(jīng)介入的學習曲線。經(jīng)橈動脈入路在神經(jīng)介入手術中的許多優(yōu)勢已在最近的診斷和介入治療出版物中報道。淺表部位、身體無明顯障礙、重大危及肢體并發(fā)癥的風險極小以及術后快速恢復使TRA成為首選方法。然而，考慮到遇到的一些困難，確實需要齊心協(xié)力掌握導管導引的細微差別。然而，在介入治療病例中，一旦導引導管在目標動脈中達到穩(wěn)定位置，操作的性質就與股動脈入路沒有分別。我們提供了一份全面且有大量插圖的分步說明，介紹了我們實現(xiàn)預期導管位置的技術。如“技術”部分所述，TRA的大部分技術都是關于在選擇連續(xù)血管時西蒙曲線的形成和重整。有時候可以直接選擇引導到血管，這是偶然的。這在牛弓左側頸動脈起始的病例中得到充分證明(圖4a和4b)并且在一些情況下也進行右頸動脈導管插入術(圖2表示“電子的”2g)。正如人們所預期的，從右橈動脈入路插管左側VA的成功率在所有血管中最低。還需強調的是，操作醫(yī)生需要戰(zhàn)略性地利用心臟搏動和呼吸的協(xié)同作用，以最大限度地在III期和IV期取得成功。

本系列交換入路的發(fā)生率為6.5%，與已發(fā)表文獻相似，并代表了采用“經(jīng)橈優(yōu)先”方法的早期學習曲線經(jīng)驗。隨著經(jīng)驗的增加，這一比率預計將進一步下降。大多數(shù)失敗病例(接近三分之二)發(fā)生在TRA的I期，即腕部。具體情況包括無法穿刺橈動脈、穿刺后停止平穩(wěn)回流以及無法穿入導絲或鞘管。細致的技術，超聲的統(tǒng)一使用，以及血管擴張劑有助于減輕這些失敗。此外，使用外徑大于8F的導引導管可能會“卡”在血管內壁上，使引導變得困難甚至不可能。四分之一以上的失敗與手術的第三階段有關——無法從足弓進入目標血管。其中一個重要的原因可能是專用經(jīng)橈神經(jīng)介入耗材缺乏。

TRA最吸引人的地方是穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率極低。當考慮使用組織纖溶酶原激活劑、雙重抗血小板劑或肝功能不全而有凝血病和出血傾向的患者時，經(jīng)橈入路的優(yōu)點就凸顯出來了。本系列中無患者出現(xiàn)任何經(jīng)橈入路相關血管并發(fā)癥。在診斷和介入治療病例中，透視檢查時間，經(jīng)橈入路與股骨入路相當。盡管預期對于涉及TRA學習曲線描述的研究，輻射指標會比經(jīng)股入路的方法更高。未來將會開發(fā)用于橈動脈入路的專用神經(jīng)介入耗材，并應用機器人技術來增強觸覺反饋和力的操縱，以實現(xiàn)從I期到IV期的平穩(wěn)引導。

我們對橈動脈痙攣的定義不包括在超聲或血管造影上測量橈動脈直徑。而是定義了與手術成功方面相關的具有臨床意義的血管痙攣，如“方法”部分所述。我們未納入正式的患者滿意度評分，所有患者一致認可首選該路徑而非經(jīng)股入路，尤其是在之前接受經(jīng)股入路神經(jīng)介入的患者。經(jīng)橈不良事件發(fā)生率低，無法在診斷和介入治療病例之間進行比較，以及進一步的分類，如破裂與未破裂的動脈瘤，等等。更大規(guī)模的多中心研究正在進行中。

我們通過涉及細微操作差別制作的經(jīng)橈神經(jīng)介入指南，對神經(jīng)血管內適應癥進行TRA的首選技術進行了分類。該技術的成功明顯來自我們506名患者的大型單中心系列研究，其中我們證實交叉率僅為6.5%。未觀察到嚴重并發(fā)癥。預期力向量，尤其是弓部的力向量，以及計劃的處理策略，允許以穩(wěn)定的方式進行遠端導航。一旦操作者熟悉所涉及的步驟，經(jīng)橈動脈途徑應該是神經(jīng)血管介入的優(yōu)選擇途徑。