消化道術(shù)后患者再發(fā)生膽胰疾病時臨床處理復(fù)雜困難，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，因此微創(chuàng)手術(shù)需求迫切。消化道術(shù)后的ERCP極具挑戰(zhàn)性，消化道改道重建、腹腔內(nèi)粘連、進(jìn)鏡腸襻過長、相應(yīng)治療器械不足等都是造成胃腸改道術(shù)后ERCP顯著區(qū)別于常規(guī)ERCP的重要原因。目前關(guān)于消化道術(shù)后ERCP診治尚未形成統(tǒng)一規(guī)范指南，很多中心仍處于摸索階段?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外相應(yīng)的文獻(xiàn)及本中心開展的消化道術(shù)后ERCP經(jīng)驗(yàn)，淺析消化道術(shù)后ERCP的特點(diǎn)、分類和處理策略。
一、消化道術(shù)后ERCP的特點(diǎn)
消化道術(shù)后ERCP最大的特點(diǎn)就是外科手術(shù)造成的正常消化道結(jié)構(gòu)破壞和改道重建導(dǎo)致ERCP進(jìn)鏡路徑的改變。不同的外科手術(shù)和消化道重建方式造成了各種復(fù)雜困難的進(jìn)鏡路徑，正確進(jìn)鏡路徑辨識困難導(dǎo)致進(jìn)鏡失敗是目前消化道術(shù)后ERCP治療成功率不高的重要原因之一。另外，外科手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連造成的腸腔成角和扭曲等原因，或存在相對固定點(diǎn)（如屈氏韌帶或者小腸經(jīng)橫結(jié)腸戳孔處等）也可能造成ERCP進(jìn)鏡失敗。外科手術(shù)還會造成膽管插管困難，包括內(nèi)鏡下插管視角和角度的變化，如胃大部切除Billroth Ⅱ吻合術(shù)后內(nèi)鏡下插管的視角和角度與正常ERCP相反，因此如果選用常規(guī)的插管方法將會增加插管難度；另一方面，部分手術(shù)往往會破壞十二指腸乳頭結(jié)構(gòu)或進(jìn)行膽道改道，包括胰十二指腸切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)等術(shù)式，此時膽管插管必須經(jīng)膽腸吻合口才能進(jìn)入膽道系統(tǒng)，而膽腸吻合口并非如正常十二指腸乳頭，其位置、形態(tài)相對變化更多。消化道術(shù)后行ERCP治療的原因除了膽總管結(jié)石外，主要是腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致的肝外梗阻性黃疸、膽腸吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石，這與常規(guī)ERCP的疾病譜有所區(qū)別，因此在疾病特點(diǎn)、操作方法和處理原則上也不盡相同。
二、消化道術(shù)后ERCP的分類
消化道術(shù)后ERCP如何進(jìn)行分類，目前國內(nèi)外尚無廣泛接受的分類方法，但需要考慮的因素目前形成了基本共識。（1）消化道重建的類型：從外科手術(shù)角度來講包括Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ（可含Braun吻合）、全胃切除Roux-en-Y吻合、胰十二指腸切除術(shù)后（Child吻合等）、單純膽腸吻合（Roux-en-Y吻合）以及各種結(jié)合的消化道吻合重建方式；從ERCP內(nèi)鏡角度來講可分為長路徑和短路徑重建，這與ERCP操作時內(nèi)鏡選擇有關(guān)，主要考慮鏡身長度。消化道重建的類型關(guān)系到ERCP進(jìn)鏡成功率，內(nèi)鏡的選擇被認(rèn)為是達(dá)到成功進(jìn)鏡的目的最重要步驟之一，包括選擇結(jié)腸鏡、胃鏡、斜視鏡、M型鏡、單氣囊小腸鏡等，本中心通過球囊引導(dǎo)進(jìn)鏡法結(jié)合X線圖像可提高常規(guī)十二指腸側(cè)視鏡在消化道術(shù)后ERCP的進(jìn)鏡成功率。（2）十二指腸乳頭存在與否：這與膽管插管密切相關(guān)。十二指腸乳頭的存在無疑會增加膽管插管的難度，因此對此類患者單考慮進(jìn)鏡成功與否顯然不夠，部分患者仍會因?yàn)槟懝懿骞苁?dǎo)致整體治療失敗，因此綜合進(jìn)鏡與膽管插管兩方面考慮才可提高治療成功率。對于膽腸吻合患者膽管插管往往相對容易，本中心曾在內(nèi)鏡尚未到達(dá)膽腸吻合口時遠(yuǎn)距離將導(dǎo)絲成功插入膽腸吻合口內(nèi)，這也從另一方面說明膽腸吻合術(shù)后膽管插管相對容易。（3）消化道術(shù)后ERCP的手術(shù)指征：包括膽總管取石、膽道支架置入、膽腸吻合口擴(kuò)張、肝膽管取石等，都應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行明確分析考慮后再根據(jù)不同目的進(jìn)行相應(yīng)操作，以提高治療的成功率。（4）其他因素：包括操作醫(yī)師的習(xí)慣和特長等?？傊?，對影響消化道術(shù)后ERCP因素考慮的越充分，分類越準(zhǔn)確，往往成功率就越高。
本中心從1998年開始嘗試消化道術(shù)后ERCP的診治工作，經(jīng)過近20年的經(jīng)驗(yàn)積累和總結(jié)，逐漸在消化道術(shù)后ERCP的診治中形成了自己的特色和專長。2009年至今，本中心共診治Billroth I、Billroth Ⅱ（可含Braun吻合）、全胃切除Roux-en-Y吻合、胰十二指腸切除術(shù)后、單純膽腸吻合術(shù)等各種消化道重建患者300余例。根據(jù)本中心的操作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們將消化道術(shù)后ERCP分為兩類：（1）胃切除術(shù)后ERCP，主要包括Billroth I、Billroth II（可含Braun吻合）和全胃切除Roux-en-Y吻合。這類病例一般進(jìn)鏡路徑短，正常十二指腸乳頭存在，手術(shù)指征主要是膽總管結(jié)石或腫瘤復(fù)發(fā)壓迫膽總管造成的梗阻性黃疸，操作時要兼顧進(jìn)鏡和膽管插管的成功。（2）膽胰術(shù)后ERCP，主要包括胰十二指腸切除和膽腸吻合術(shù)后，這類病例一般進(jìn)鏡路徑長，進(jìn)鏡相對困難，有膽腸吻合口無需正常膽管插管，手術(shù)指征主要是肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽腸吻合口狹窄（包括手術(shù)異物殘留）。上述兩類病例在消化道重建類型、疾病特點(diǎn)、操作難度的側(cè)重點(diǎn)、處理策略、疾病轉(zhuǎn)歸等方面都存在明顯不同。該分類方法可對復(fù)雜的消化道術(shù)后ERCP進(jìn)行較為清晰的梳理，并可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究相應(yīng)的診治策略，為最終提高消化道術(shù)后ERCP診治水平，盡快形成相應(yīng)診治規(guī)范起到應(yīng)有作用。
三、消化道術(shù)后ERCP的處理策略
1.內(nèi)鏡、外科醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)合作。
消化道術(shù)后ERCP涉及消化道重建和ERCP操作兩個最基本的方面。消化道術(shù)后ERCP操作前首先需要認(rèn)真查閱既往手術(shù)史，特別是手術(shù)記錄，將既往手術(shù)的消化道重建類型如走迷宮般進(jìn)行術(shù)前描繪，畫出消化道重建圖譜，確定進(jìn)鏡路線，該方法比直接內(nèi)鏡下走迷宮尋找出路更加簡單快捷。如果ERCP操作者為內(nèi)鏡醫(yī)師或消化內(nèi)科醫(yī)師，則有必要與外科醫(yī)師合作，包括描繪術(shù)前消化道重建示意圖以及指導(dǎo)術(shù)中進(jìn)鏡路徑，也就是漿膜外科和黏膜內(nèi)科的結(jié)合，這在剛開始開展消化道術(shù)后ERCP的階段更為重要。外科醫(yī)師熟悉消化道重建的方法、位置、解剖結(jié)構(gòu)和進(jìn)鏡路徑，內(nèi)鏡醫(yī)師擅長內(nèi)鏡使用和進(jìn)鏡，通過內(nèi)外科的合作可以明顯提高胃腸改道術(shù)后ERCP診治的成功率，這也是本中心行消化道改道術(shù)后ERCP的寶貴經(jīng)驗(yàn)之一。
2.X線圖像和球囊造影引導(dǎo)法的應(yīng)用。
選用常規(guī)十二指腸鏡進(jìn)行消化道術(shù)后ERCP的困難在于進(jìn)鏡失敗，Billroth Ⅱ吻合術(shù)后扭曲過長的輸入襻是進(jìn)鏡失敗的最重要原因，同時消化道穿孔也是最常見且嚴(yán)重的操作并發(fā)癥。因此，消化道術(shù)后ERCP相對于常規(guī)ERCP更加依賴于X線圖像，借助X線圖像可以大致判斷吻合口位置、進(jìn)鏡方向和位置、鏡身形態(tài)等關(guān)鍵信息，對提高進(jìn)鏡成功率和減少消化道穿孔等并發(fā)癥有重要意義。比如，Billroth Ⅱ吻合術(shù)后ERCP易造成屈氏韌帶附近的空腸穿孔，僅從內(nèi)鏡下圖像難以判斷內(nèi)鏡頭端是否已經(jīng)到達(dá)該危險區(qū)域，內(nèi)鏡與腸腔是否成角，結(jié)合X線圖像則可比較容易做出判斷并減少穿孔的發(fā)生。因?yàn)橄乐亟靶g(shù)后腹腔內(nèi)粘連等諸多原因，消化道術(shù)后ERCP內(nèi)鏡下循腸腔進(jìn)鏡更加困難，通過腸管成角處時內(nèi)鏡圖像看不清腸腔方向，盲目進(jìn)鏡存在一定風(fēng)險。我們應(yīng)用球囊造影引導(dǎo)法進(jìn)鏡，通過內(nèi)鏡通道伸出取石球囊及導(dǎo)絲，向腸道內(nèi)注入造影劑，通過X線圖像可辨明腸腔情況，如腸道走向、是否成角、腸腔是否狹窄、狹窄段長度等，并通過取石球囊進(jìn)行腸腔內(nèi)探查引路，降低進(jìn)鏡難度，避免盲目進(jìn)鏡，減少腸腔穿孔的可能性。我們的經(jīng)驗(yàn)是要充分利用動態(tài)X線透視圖像，打開球囊進(jìn)行錨定、鉤拉，并在球囊和導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)鏡，而不是僅僅依靠單一內(nèi)鏡圖像，特別是運(yùn)用常規(guī)的十二指腸側(cè)視鏡在單一的內(nèi)鏡圖像下進(jìn)鏡，往往難度和風(fēng)險更大，更需要運(yùn)用球囊造影引導(dǎo)法進(jìn)鏡。
3.消化道術(shù)后ERCP分類處理策略。
消化道術(shù)后ERCP如何進(jìn)行分類與規(guī)范化處理目前還沒有形成相關(guān)共識，我們結(jié)合前述的消化道術(shù)后ERCP分類方法，闡述本中心針對不同類型消化道術(shù)后ERCP的處理策略。胃切除術(shù)后ERCP需要進(jìn)行膽管插管，在治療方面一般需要進(jìn)行膽總管取石或者支架置入，我們使用十二指腸側(cè)視鏡進(jìn)行操作，采用球囊造影引導(dǎo)法提高進(jìn)鏡成功率，進(jìn)鏡成功后十二指腸側(cè)視鏡在膽管插管和后續(xù)治療上相對其他類型內(nèi)鏡更有優(yōu)勢。當(dāng)然，該方法在Billroth I吻合、Billroth Ⅱ吻合（可含Braun吻合）和全胃Roux-en-Y吻合術(shù)后ERCP的成功率有差別，分別為100％、86.7％（含Braun吻合為84.0％）和62.5％，常規(guī)十二指腸鏡在全胃切除術(shù)后進(jìn)鏡成功率相對偏低，但一旦進(jìn)鏡成功基本都可以完成相應(yīng)治療。因此，在胃切除術(shù)后ERCP操作時，選用常規(guī)十二指腸鏡應(yīng)更加注重提高進(jìn)鏡成功率，包括球囊造影引導(dǎo)法在內(nèi)都值得嘗試和推廣；選用包括胃鏡等在內(nèi)的直視鏡，一般進(jìn)鏡成功率高，但是使用直視鏡進(jìn)行常規(guī)的膽管插管還是具有相當(dāng)?shù)碾y度，所以如果選用直視鏡操作應(yīng)想方設(shè)法提高膽管插管和治療的成功率。膽胰術(shù)后ERCP不需要常規(guī)的膽管插管，在治療方面一般需要進(jìn)行膽腸吻合口狹窄擴(kuò)張和（或）肝內(nèi)膽管取石、去除吻合口縫線或內(nèi)支撐管等異物。我們選擇單氣囊小腸鏡輔助進(jìn)行相應(yīng)的ERCP操作，一方面單氣囊小腸鏡相對于其它內(nèi)鏡更細(xì)、更靈活，有外套管輔助進(jìn)鏡成功率更高；另一方面肝內(nèi)膽管結(jié)石往往需要內(nèi)鏡進(jìn)入肝內(nèi)膽管在直視下進(jìn)行相關(guān)操作，這類似于常規(guī)外科手術(shù)膽道鏡的作用，但大操作通道的內(nèi)鏡往往鏡身更粗，無法進(jìn)入肝內(nèi)膽管，反而不適合肝內(nèi)膽管的取石。目前單氣囊小腸鏡輔助ERCP的相應(yīng)配套器械也在積極研發(fā)和推廣中，我們運(yùn)用單氣囊小腸鏡輔助進(jìn)行膽胰術(shù)后ERCP的診治成功率在90％以上，效果滿意。
四、開展消化道術(shù)后ERCP的意義
消化道術(shù)后ERCP操作困難、風(fēng)險高，但我們認(rèn)為有其積極意義。首先，秉承ERCP固有的微創(chuàng)特性，可使大部分患者避免常規(guī)外科手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷；其次，緊隨胃腸膽胰微創(chuàng)手術(shù)潮流，越來越多的外科手術(shù)在腹腔鏡或達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)下完成，消化道術(shù)后ERCP的開展可以使得原來外科微創(chuàng)手術(shù)的意義得到延續(xù)；再次，消化道術(shù)后ERCP具有可重復(fù)性，可以反復(fù)多次地進(jìn)行而且不增加后續(xù)治療難度，特別適合于消化道術(shù)后膽胰管疾病反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，這些優(yōu)勢都是傳統(tǒng)外科手術(shù)無法比擬的；最后是ERCP技術(shù)本身的需要，ERCP技術(shù)的成熟和完善也需要不斷地拓展新領(lǐng)域。
綜合上述，消化道術(shù)后ERCP有不同于常規(guī)ERCP的特點(diǎn)，我們結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)將消化道術(shù)后ERCP分為胃切除術(shù)后ERCP和膽胰術(shù)后ERCP兩類，并針對兩類病例不同的特征和治療要求，進(jìn)行相應(yīng)的診療策略探討，為提高消化道術(shù)后ERCP診治水平拋磚引玉。
文獻(xiàn)來源：中華消化內(nèi)鏡雜志,2017,34(4):285-287.
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