膽管狹窄是消化內(nèi)科和肝膽外科疾病中的常見(jiàn)?。úl(fā)癥），膽管狹窄根據(jù)其病因又分為良性狹窄與惡性狹窄兩類。在良性膽管狹窄中，又分為手術(shù)相關(guān)性狹窄和非手術(shù)相關(guān)性狹窄兩類。由于目前我們?cè)诔Ｒ?guī)ERCP過(guò)程中涉及惡性狹窄的相對(duì)較多見(jiàn)，故今天就針對(duì)惡性膽道狹窄的ERCP診治進(jìn)行簡(jiǎn)單的學(xué)習(xí)。
惡性膽管狹窄主要由膽管癌、壺腹周圍癌、胰頭癌及腫瘤轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)壓迫膽管等幾類病變組成。膽管癌的許多種類中又單獨(dú)分出一類---高位膽管癌（肝門部膽管癌）。高位膽管癌由于其本身的解剖位置、預(yù)后和操作風(fēng)險(xiǎn)上的特點(diǎn)，這類病變的ERCP操作與其他膽管惡性狹窄有著很大的不同，尤其是在操作上有導(dǎo)絲插入不成功和操作導(dǎo)致“棘手的感染”等諸多風(fēng)險(xiǎn)。
膽管惡性狹窄的ERCP診斷及治療
膽管狹窄的診斷主要以腹部一線檢查：超聲、CT、MRI、MRCP為基礎(chǔ)的影像學(xué)檢查，結(jié)合梗黃或膽管炎所致的血清學(xué)改變，如肝功能和血常規(guī)的指標(biāo)升高，一般即可診斷膽管惡性狹窄。通常不需要為確診膽道狹窄而去做ERCP了，因?yàn)椴幻鞔_的因素太多，風(fēng)險(xiǎn)就很大。
膽管腔內(nèi)超聲檢查（IDUS）為近年來(lái)逐漸發(fā)展起來(lái)的ERCP相關(guān)技術(shù)。一般用于難以確診膽管狹窄的輔助診斷。IDUS的敏感性和特異性不是非常的高，所以IDUS的相關(guān)檢查結(jié)果僅供參考，只不過(guò)參考的價(jià)值比較大。而大超（縱軸）超聲等對(duì)膽管的結(jié)構(gòu)也能很好的顯示。不過(guò)在ERCP操作過(guò)程中很少選用（一般是受到醫(yī)院條件限制，大型內(nèi)鏡中心可以隨時(shí)換鏡），只有在ERCP前為了明確膽管情況時(shí)參考使用。
ERCP對(duì)于膽管惡性狹窄的治療目的，是以解除膽道梗阻和充分引流為目的，達(dá)到減黃和控制膽道感染的目的。大多數(shù)的膽道狹窄如膽管癌及壺腹周圍癌是可以順利放置支架或引流。而對(duì)于梗黃時(shí)間長(zhǎng)發(fā)展迅速的患者，由于其膽管狹窄梗阻比較嚴(yán)重，且梗阻遠(yuǎn)端由于局部空虛廢用，ERCP導(dǎo)絲插入操作的難度非常的大，而且容易出現(xiàn)穿孔和胰腺炎。
而高位膽管癌（肝門部膽管癌）的ERCP處更是“難上難”。主要表現(xiàn)在ERCP插管成功后導(dǎo)絲不易越過(guò)狹窄段（容易盤圈），導(dǎo)絲“超選”進(jìn)入左右肝管比較難，判斷是否越過(guò)狹窄段后需要造影才能了解，而造影與否和造影劑的使用又有很多的技巧，個(gè)別情況需要放置膽管雙支架（左右肝管引流或雙支架單管引流），支架放置術(shù)后容易出現(xiàn)移位，ERBD或ENBD后短期容易發(fā)生引流或支架堵塞，等等，這些都是高位膽管癌內(nèi)鏡下處理的難點(diǎn)。
所以高位膽管的這些ERCP內(nèi)鏡下治療風(fēng)險(xiǎn)高，難度大，需要慎之又慎，而對(duì)于ERCP失敗或者條件不好者應(yīng)及時(shí)更改為PTCD或外科手術(shù)治療。
肝門部膽管癌的分類采用Bismuth分型方法進(jìn)行分型。主要分為I型，II型，III型和IV型，其中III型又分為IIIa型和IIIb型。對(duì)于I型膽管癌患者應(yīng)用ERCP進(jìn)行引流或者內(nèi)支架治療為比較恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥，對(duì)于II型患者應(yīng)采用雙支架置入治療，一般在放第二根支架時(shí)容易將第一根支架帶進(jìn)膽管，需要注意。
而對(duì)于IIIa和IIIb型肝門膽管腫瘤的ERCP治療，難度大，風(fēng)險(xiǎn)更高；失敗和招致意外感染的幾率非常大，這種情況需要高年資醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估判斷。IV型患者由于肝內(nèi)多支膽管受到侵犯，可供引流的區(qū)域有限反而內(nèi)鏡下ERBD或ENBD容易引發(fā)“棘手的感染”，一般只建議進(jìn)行“試驗(yàn)性”ENBD治療，而如果引流效果滿意，則更換為ERBD或SEMS。
ERBD
SEMS
ENBD
對(duì)于內(nèi)鏡下已經(jīng)進(jìn)行了ENBD、ERBD或SEMS治療，但是減黃效果不好或仍有膽道感染的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行PTCD操作，對(duì)ERCP沒(méi)有引流到的區(qū)域進(jìn)行（PTCD）引流，以提高患者治療效果。
而其他膽管惡性狹窄如壺腹部腫瘤處理，不像高位膽管癌的ERCP處理那么難風(fēng)險(xiǎn)那么高，但也要給予足夠的重視。主要以常規(guī)的插管、造影和引流（ERBD、ENBD和SEMS）為主。當(dāng)然惡性膽管狹窄的插管技術(shù)和配件的選擇需要更多的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。
內(nèi)引流和外引流的介質(zhì)選擇。ERCP治療膽管狹窄的方式主要有鼻膽引流、塑料支架和金屬支架。ENBD主要作為“臨時(shí)性”引流措施，一般不超過(guò)1月，ERBD作為相對(duì)長(zhǎng)期的內(nèi)引流措施，對(duì)惡性狹窄做臨時(shí)引流為進(jìn)一步治療做好充分準(zhǔn)備；由于塑料支架3月左右出現(xiàn)堵塞，需要及時(shí)更換支架。預(yù)計(jì)生存期限超過(guò)6個(gè)月時(shí)應(yīng)選擇金屬支架（不覆膜）。
文章來(lái)源：醫(yī)學(xué)界消化頻道
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